【붙임 1】

2011년 문화바우처 사업 종합홍보 주관단체 선정 공모 참가신청서 아래사항 중 해당되는 경우에 기재하시기 바랍니다.						처리기간
						즉 시
신청인	단체 또는 법인명칭			법 인 등 록 번 호 (사업자등록번호)
	주 소			전 화 번 호
	대 표 자			주 민 등 록 번 호
사 업 명		2011년 문화바우처 사업 종합홍보
대리인사용인감	본 공모 참가에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 주민등록번호 :			본 공모 참가에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 (인)
- 본인은 귀 위원회에서 공고한 「2011년 문화바우처 사업 종합홍보」주관단체 선정 공모에 참가하고자 귀 위원회에서 제시한 공고 사항을 모두 승낙하고 별첨서류를 첨부하여 공모 참가신청합니다. - 동 참가신청서 및 별첨 관련 제출 자료 일체, 공모 제안서 상의 신청인 및 대리인, 참여인력 등 모든 개인정보에 대하여 귀 위원회의 정관 및 규정상 목적에 부합하게 귀 위원회가 수집 및 이용함에 동의합니다. 신 청 인 (인) 별첨서류 : 법인 일반현황 및 공모 제안서 등 관련 서류 신 청 인 : (인감) 한국문화예술위원회 위원장 귀하

【붙임 2】

법인(단체) 일반 현황 및 연혁

단체명			대표자
주소 및 연락처	ㅇ 주소 :
	ㅇ 담당자 : ㅇ 전화 :	ㅇ E-mail : ㅇ FAX :
	ㅇ 홈페이지 :
설립연도	년 월
설립목적
단체연혁
단 체 주요사업
인력현황
조직현황
2011년 예산현황
2011년 주요사업

【붙임 3】

법인(단체) 대표자 약력

성 명				주민등록번호		사 진
연락처(회사)				연락처(자택)
주 소
년	월	일	학 력 및 경 력			비 고

【붙임 4】

법인(단체) 재정 상태

회사명 :

(단위 : 천원)

구 분	2009년	2010년	비고
1. 총자산 2. 자기자본 3. 유동부채 4. 고정부채 5. 유동자산 6. 당기 순이익 7. 매출원가 8. 매출액
9. 자기자본비율(%) (자기자본/총자산×100)
10. 유동비율(%) (유동자산/유동부채×100)
11. 매출액 순이익(%) (당기순이익/매출액×100)

【붙임 5】

법인(단체) 현황 조사서

1. 개    요

단체상호 (영 문)	( )	대표자성명
소 재 지	(전화 : ) (FAX : )	사업자등록번호 (개업년월일)	( )
직원수	명 (상근직만 해당)
담당직원	(성명, 직위, 및 경력년수 기재)
자 본 금 (납 입)	백만원	결 산 일	월말일(년 회)
사업의 종류	1. 법 인( ), 개 인( )	법인설립일
	2. 업 태 :	최근 3년간 총 매출액 (백만원)	년( )
	3. 종 목 :		년( )
	4. 대기업( ), 중소기업( )		년( )

2. 신인도(해당사항은 관련 증빙서류 첨부)

가. 최근 3년 이내 1년 이상의 부정당업자 제재를 받은 사실 유무 (    )

나. 최근 3년 이내 1년 미만의 부정당업자 제재를 받은 사실 유무 (    )

3. 해당용역 수행능력 결격 여부

가. 최근 1년 이내에 시공 도중 또는 완료후 계약목적물의 현저한 손괴를 가져왔거나

사상자를 발생시켜 사회적 물의를 일으킨 적이 있는지 사실 유무 (    )

나. 부도상태에 있는지 사실 여부                                  (    )

【붙임 6】

최근 3년간 수행 실적 요약

수행 실적
연 번	과업명 (과업개요)	기간 (완료구분)	계약금액 (천원)	발 주 처	비 고
1. 금번 종합홍보 주관단체 선정 심사에 참조될 만한 관련 또는 유사 실적만 기재할 것. (연관이 없는 실적인 경우 서류심사 과정에서 모두 제외함) 2. 완료 구분란은 완료, 진행 중으로 명시 3. 현재 수행중인 업무를 포함 최근 3년간 연도순으로 실적기재(금액 건별 3천만원 이상만 기재) 4. 공동도급의 경우는 계약금액란에 제안서의 지분 기재 5. 민간 및 국가․공공기관 사업수행실적 모두 기록

【붙임 7】

2011년 문화바우처 사업 종합홍보

주관단체 수행 조직 및 인력 현황

			사 업 책 임 자
			직위, 성명
○○분야			○○분야				○○분야			○○분야
직위, 성명			직위, 성명				직위, 성명			직위, 성명

※ 부문별 책임자를 명시하고, 평가시 참고가 될 수 있도록 직위 순으로 기재

【붙임 8】

2011년 문화바우처 사업 종합홍보

주관단체 참여인력 현황

구분	성명	연령	직위	관련업무 경력(년)	주요 경력사항
총괄책임자
실무 책임자
실무자
실무자
실무자

- 총괄 책임자는 본 과업 전체 책임자를 의미함

- 실무책임자는 한국문화예술위원회(문화복지부)와 상시적으로 직접 접촉하며 본 과업의 실무전체를 책임질 담당자를 의미

- 실무자는 본 과업에 투입될 각 과업별 실무담당자를 의미

【붙임 9】

2011년 문화바우처 사업 종합홍보

주관단체 참여인력 인적사항(인력별 작성)

성 명					주민등록번호
주 소
전문분야 (전공)
◦ 학력
기 간				학 교 명				학 위
◦ 자 격
자 격				취 득 일				등 록 번 호
◦ 경 력
근무기간				근 무 처				담당업무
년 월
합계 년 월
◦ 홍보 참여 실적
용역명		용역기간	계약금액 (천원)			발주처	참여내용		참여당시 소속회사	참여기간
합 계

※ 1. 유사 사업은 홍보 분야와 관련이 있는 것을 작성

2. 재직증명서 등 관련 자료를 첨부하여 증빙 가능하도록 할 것

3. 연령 및 근무경력은 제안일 현재를 기준으로 기재

4. 사업총괄 책임자는 반드시 투입률 100%(전담) 가능자로 인선하여 기재

5. 경력의 사업은 최근 수행 및 관련사업 순으로 기재(최근 3년간 5천만원 이상 사업만 작성)

6. 담당업무는 실제담당했던 업무를 중심으로 업무수행시 역할을 구체적으로 기술(행사기획, 운영, 홍보 등)

서     약     서

단 체 명        :

주   소 (소재지) :

성명(대표자)     :

「2011 문화바우처 사업 종합홍보 주관단체」선정 모집에 참여함에 있어 모든 서류와 증빙자료는 신의와 성실의 원칙에 입각하여 작성․제출되었으며, 만일 제출한 서류 및 증빙자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 허위로 기재한 사항 등이 확인될 경우에는 참가자격에서 제외하여도 아무런 이의를 제기하지 않을 것이며, 귀 위원회의 구체적 평가방법과 심사 결과에 대해서도 일체의 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다.

2011년   8월      일

대표자 :           (인)

한국문화예술위원회 위원장 귀하

【붙임 10】