서울사회복지공동모금회

2011 한국문화예술위원회 예술인 의료비지원사업

1. 사업소개

한국문화예술위원회의 『예술인 사랑나눔』 자선경매 수익금과 예술위원회 임직원의 기부금으로 조성된 기금을 통해, 질병이나 사고로 인해 시급한 수술이나 치료를 요하지만 과도한 비용 때문에 치료를 받지 못하고 있는 저소득 예술인을 지원함으로써 건강을 회복하여 다시 예술 활동에 전념할 수 있도록 지지함

2. 지원대상 (①+② 조건 충족자)

① 문학, 시각예술, 음악, 무용, 연극, 전통예술, 연예 분야의 예술인 및 무대 기술인 (예술활동 경력 증빙 필요)

② 기초생활수급자, 차상위계층 또는 저소득층(소득 최저생계비 200% 미만, 자산 대도시기준 135,000,000원 미만)에

속하며, 시급한 수술 또는 치료를 필요로 하는 자

< 2011년 가구별 최저생계비 >

보건복지가족부 고시

가구규모	1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인
최저생계비 (원/월)	532,583	906,830	1,173,121	1,439,413	1,705,704	1,971,995	2,238,287
최저생계비 200% 조정금액	1,065,166	1,813,660	2,346,242	2,878,826	3,411,408	3,943,990	4,476,574

지역 (등본상 거주지 기준)	대도시 (특별시, 광역시의 “구”)	중소도시 (도의 “시”)	농어촌 (도의 “군”)
금액	135,000,000원	85,000,000원	72,500,000원

< 지역별 자산 기준표 >

3. 지원 세부 사항

□ 지원규모 : 1인당 1회 최고 5백만원 (실질적인 의료비 본인부담금을 기준으로 지원함)

□ 지원내용 : 의료비

- 입원 및 수술비

※ 실질적인 의료비 발생 시에만 신청가능(반드시 중간계산서를 첨부)하며, 수납완료 또는 퇴원 후에는 소급신청 불가

- 고액 검사비 : 기 진단된 질병에 대한 정밀검사 필요시 비급여 부분 검사비 (예: MRI, CT 촬영 등)

- 외래진료비 : 지속적인 치료를 요하는 질환의 경우 (예: 항암 및 방사선 치료비, 혈액투석 등)

- 의료기기 및 보장구 구입비 : 해당질환과 상관관계가 있는 경우만 신청 가능하며, 진단서 및 처방전 제출 필요

※ 노인용 단순 보장구, 찜질기, 안마기 등은 지원불가

- 간병비 (병원이나 공인된 간병 협회 소속의 전문간병인에 지급하는 건에 한함)

- 재활 및 자활치료비: 물리치료비, 특수치료비 등

□ 지원 제외 경우

- 각종 단순 검사비 신청불가 (※ 단, 검사비 단독이 아니라 입원치료와 검사가 함께 진행된 경우는 지원가능)

- 일반적인 시력교정술· 치아교정 및 틀니시술· 미용성형 신청불가

※ 단, 성악이나 연극 등 구강 형태에 따라 영향을 많이 받는 분야의 예술인에 한해 의학적 치료필요성이 시급하다고 인정되는 경우는 임플란트 등 치과치료 신청가능

- 동일 건에 대해 정부의 긴급복지제도 및 타 민간기관에서 지원받은 경우 신청 불가

- 사회복지공동모금회 의료비 지원 후 1년 미만된 자 신청 불가

- 소액 의료비 건(50만원 미만) 신청불가

□ 지원방식 : 해당 병원 계좌로 직접 입금원칙  (※ 단, 사안에 따라 지원방식은 달라질 수 있음)

읍면동사무소, 병원, 민간복지관 등의 사회복지사와 상담 후 신청서 작성	▶	신청서 모금회로 발송	▶	심사 후 통보 및 지원	▶	계획대로 치료 후 결과 보고

4. 신청방법

- 신청자는 병원사회사업실 또는 읍면동사무소 사회복지전담공무원 및 민간사회복지기관을 통해 신청하고, 이를 토대로 기관에서 모금회로 접수함 (반드시 사회복지사를 통해 신청, 개인 직접 신청 불가)

※ 병원, 읍면동사무소, 민간사회복지기관의 사회복지사는 지원을 필요로 하는 대상자와 상담을 통해 신청서, 생활실태조사서, 치료계획서를 작성한 후, 관련서류를 모금회로 지원신청(우편접수만 가능)

※ 병원 이외의 기관에서 신청하실 경우엔 해당병원의 병원비 감면여부를 반드시 확인할 것

□ 접수처 : 우편접수만 가능

(우)121-840 서울시 마포구 서교동 395-172 상록빌딩3층 서울사랑의열매 배분팀 류세희

전화: 070-8667-7690

5. 신청 및 지원기간

- 신청 접수 : 상시

- 심사 : 접수 후 2주 이내

- 지원결정 및 통보 : 접수 후 3주 이내 신청서 작성 기관으로 통보

- 지원일 : 지원결정 통보 후 5일 이내

6. 접수관련 구비서류 (서류 미비시 접수 불가)

1) 공통사항

신청서류명	부수	비 고
공문	1	신청기관(병원사회사업실, 읍면동사무소, 복지기관) 작성
신청서	1	신청기관 작성, [별첨1]
경제상황확인서	1	신청기관 작성, [별첨2]
치료계획서	1	신청기관 작성, 본회 양식 사용, [별첨3] (입원상태에서 신청할 경우는 제출 생략)
주민등록 등본	1	동사무소 발급
진단서 또는 진료소견서	1	병원 발급
의료보험증 사본	1	기초생활수급자는 의료보호증명서 제출가능

※ 예술활동 경력 증빙 자료 : 형식 자유

(예: 공연 ․ 전시 팜플렛, 각종 언론 매체 소개자료 등)

2) 개별사항(경제상황별 증명 서류)

신청서류명	부수	비 고
수급자 증명서	1	필수 제출

① 기초생활수급자의 경우

신청서류명	부수	비 고
전월세 계약서 사본	1	무료거주일 경우 무료임대확인서
세목별 과세증명서	1	본인 및 만20세 이상 동거가족 포함 제출, 동사무소에서 발급 가능
근로소득원천징수부 또는 의료보험납입증명서	1
기타(부채증명서 등)	1	경제적 어려움을 판단할 수 있는 서류(해당자에 한함)

② 차상위계층 및 기타 저소득층의 경우

※ 신청서, 경제상황확인서, 치료계획서 등 본회 양식은 서울사회복지공동모금회 홈페이지에서 다운로드 가능

(http://seoul.chest.or.kr/ → 상단메뉴 중 자료관 선택 → 제목란 ‘예술인의료비’ 검색 →해당자료 다운로드 후 작성)

7. 결과보고

- 신청기관에서는 선정 후 치료계획서대로 치료가 종료 한 후, 1개월 이내 결과보고 하는 것을 원칙으로 함

- 결과보고 제출 서류 : 공문, 결과보고서 양식([별첨5] 활용), 의료비 관련 영수증 원본, 입금증 사본(필요시)

8. 문의

(우) 121-840 서울시 마포구 서교동 395-172 상록빌딩3층 서울사랑의열매 배분팀 류세희

전화 : 070-8667-7690 / 팩스 : 02-323-3874

[별첨1] 2011년 예술인 의료비 지원사업 - 신청서 양식

※ 이 신청서 작성은 읍면동사회복지전담공무원 및 신청기관 사회복지사가 작성하는 것입니다.

신청번호			생활 유형	①국민기초생활보장 수급자(의료급여)	1종		2종
②차상위 의료특례	1종		2종
2011 예술인 의료비 지원사업 신청서
③기타 차상위 및 저소득층 (경제상황확인증명서작성 필)
1. 지원대상자 인적사항 (의료비:개인명 기재)
지원대상자명		지원대상자 주민등록번호	-	성별/연령	남/여 ( 세)
세대주명
주 소	(연락 가능한 전화번호 : )
실제 동거인수	(본인포함함) 명	동거인현황 (본인포함)	□①노인( )명 □②장애인( )명 □③환자( )명 □④ 해당사항 없음( )명
세대유형 ※	□①한부모가정 ( □(1)조손가정 □(2)부자가정 □(3)모자가정 ) □②소년소녀가장 □③독거노인가정 □④장애인가정 □⑤장애인 아닌 환자 가정 □⑥자신혼자 □⑦기 타(저소득가정, 노인부부 등)
※ 주요 해당하는 곳 ‘1’ 개 체크 요망 2. 사업신청 내역 및 입금계좌
신청 분야	구분/신청금액	□의료비(금액: 원)
유형 ※ 주요 해당하는 곳 ‘1’ 개 체크 요망	□질환명 : □①일반질환 □②만성질환 □③희귀질환 □④기 타
□①입원 및 수술비 □②외래진료비 □③보장구 구입비 □④재활․자활치료비 □⑤간병비 □⑥기타
입금 계좌	금융기관명		계좌번호	(예금주: /관계: )
* 의료비 신청의 경우 반드시 병원 및 신청기관 계좌로 기재요망(개인 계좌 입금 불가. 단, 신청일 이후 발생된 기납부액은 진료비계산서와 진료비 납입확인서 첨부하여 개인계좌 입금가능) 3.[지원결정에 절대 영향 없음] 지원 후, 이와 관련한 방송 출연 및 각종 출판물 공개 유무 가능 여부
□①TV방송 가능 □②라디오방송만 가능 □③출판물 가능 □④기타 □⑤모두 불가
4. 모금회 및 타기관 자원 연계 여부
긴급복지연계여부 (129보건복지부) 10.01.01~10.12.31	신청 유무	□① 유 □② 무
‘① 유’ 경우	□①선 정(횟수 : 회 지원일자 : 지원금액: ) □②미선정(사유 : )
모금회 사업 지원여부 10.01.01~10.12.31	지원 여부	□① 유 □② 무
‘① 유’ 경우	□①2010 모금회 긴급지원(전국 지회) □②2010 서울사회복지공동모금회 예술인의료비지원사업 □③기 타( )
그 외 타기관자원 연계여부	연계 여부	□① 유 □② 무
‘① 유’ 경우	□지원처명: 지원일자 : 지원금액: □지원처명: 지원일자 : 지원금액:
* 신청한 사유로 인한 것만 해당하며, 허위로 작성된 것이 확인 될 경우 환수 처리 될 수 있습니다.

5. 지원필요성에 대한 의견, 생활실태 구체적으로 서술
지원 필요성
예술활동 경력사항			※ 관련 증빙자료 별첨 요망
본 모금회 사업 연계 후 기관에서의 향후 계획			□① 기존의 서비스 대상자로 서비스 연계 유지(現 서비스 내용: ) □② 신규 대상자로 신청기관의 새로운 서비스 연계 (신규 서비스 내용: ) □③ 대상자의 욕구에 맞는 타 기관으로 연계 (연계예정기관명 및 주요 서비스 내용: ) □④ 종료 □⑤기타( )
6. 진료의료기관 및 병원감면 여부(신청 내용이 의료비의 경우만 기재)
의료기관명						담당자명					연락처(tel)
주 소
병원감면유무			□①유(금액: ) □②무
* 병원의 감면 여부는 선정심사에 가산 요인이므로 반드시 기재 요망. 7. 첨부서류 체크 및 작성자
첨부서류		□주민등록등본 □통장사본(가구주명) □의사소견서(진단서) □기 타														긴급복지(복지부)지원 유무 확인함
작 성 자 (조사자)		소속기관명			OO기관(OO시군구 OO읍면동)				전화번호
		담당자명			(인)				팩스번호							(인)
위와 같이 2011년 예술인 의료비 지원사업을 신청합니다. 2011년 월 일 서울사회복지공동모금회장 귀하 * 기관의 공문 1부와 신청서 및 관련 구비서류 접수. 8. 지원결정내용(아래 란은 기재하지 마십시오. 공동모금회에서 기록하는 난입니다)
지원 결정 내용	담당자명			지원여부			지원내용					지원결정금액			비 고
				□① 선정 □② 탈락			□① 의료					원
	①개인 신청일			2011 년 월 일			탈락사유					□①중복지원 ( ) □②지원기준미달 ( ) □③기타 ( )
	②지회 접수일			2011 년 월 일
	③지원(결정)일			2011 년 월 일
	④최종지원(예정)일			2011 년 월 일

[별첨2] 2011년 예술인 의료비 지원사업 - 경제상황 확인증명서 양식

※ 이 신청서 작성은 읍면동사회복지전담공무원 및 신청기관 사회복지사가 작성하는 것입니다.

신청번호			생활 유형	기타차상위 및 저소득층 (경제상황확인증명서작성 필)	체크
2011 예술인 의료비 지원사업 경제상황 확인 증명서
1. 지원대상자 인적사항
성 명		주민등록번호	-	성별/연령	남/여 ( 세)
2. 지원대상자 재산 및 소득상태(가구원 전체)
경제상황	가구 전체 월평균 소득	원	동거 가구원수	명	1인 월평균 소득액	원
총자산총액	원	⇑계산: 전체 월평균소득액/동거가구원수
⇑계산 : 재산상태 + 주거현황금액 - 부채금액	월건강보험료 납입금액	원
재산 상태 (생계형 자동차 보유는 2,000cc 까지 가능)	□동산: 천원 □부동산: 천원 □금융재산: 천원 (⇑지원대상자 소유통장 앞면, 최종사용면 사본제출 요망) □자동차 보유 無 및 생계형 차량 보유 □자동차 보유 有( CC) □해당사항 없음	부 채	천원 (부채증명서 제출시만 인정함)
주거 현황	□①자가 :(현시가 천원) □②전세: 천원 □③월세 :(보증금 천원, 월세 천원) □④임대아파트 :(보증금 천원, 월세 천원) □⑤무료임대 : ( ) □⑥기타:( )
3. 작성자
작 성 자 (조사자)	소속기관명	OO기관(OO시군구 OO읍면동)	전화번호
담당자명		(인)	팩스번호
위와 같이 신청자와 상담을 통해 재산상태 및 경제 상황에 대해 확인하여 2011년 예술인 의료비 지원사업을 신청합니다. 2011년 월 일 서울사회복지공동모금회장 귀하

[별첨3] 예술인 의료비 지원사업 - 치료계획서 양식

※ 이 신청서는 대상자와 상담을 통해 읍면동사회복지전담공무원 및 신청기관 사회복지사가 작성하는 것입니다.

신청번호

작성자

(조사자)

소속

기관명

전화번호

2011년 예술인 의료비 지원사업

대상자 치료계획서

담당자명

(인)

팩스번호

1. 지원대상자 인적사항

성  명

주민등록번호

-

성별/연령

남/여 (     세)

2. 치료 목표 및 계획

1) 치료 목표

2) 현재 상태 및 치료 현황

(현재 환자의 상태 및 입원하여 어떤 수술 및 치료를 받고 있는지, 향후 어떠한 치료계획을 가지고 있는지 서술하시오.)

2) 향후 치료 계획                                                                 (단위 : 원)

기간	치료내용	세부사항	산출근거	금액
합 계

3. 기대효과

1)

2)

위와 같이 지원 신청자와 상담을 통해 치료계획에 대해 확인하여

2011년 예술인 의료비 지원사업 치료계획서를 제출합니다.

2011년     월     일

서울사회복지공동모금회장 귀하

[별첨4] 예술인 의료비 지원사업 - 대상자 지원결과 보고서

※ 이 신청서 작성은 읍면동사회복지전담공무원 및 신청기관 사회복지사가 작성하는 것입니다.

2011 예술인 의료비 지원사업

대상자 지원결과 보고서

1. 대상자 기본사항

대상자명		주민번호
병 명		치료항목
주 소		연 락 처
담당 기관		담 당 자	(인)
기관연락처		핸 드 폰

2. 치료비 지급후 주요 변화

1) 의료적 변화

2) 심리사회적 변화

3) 담당 사회복지사의 평가

3. 치료비 지급 내역

(단위 : 원)

번 호	날 짜	내 역	금 액	비 고
1
2
3
..
합 계

4. 증빙서류(별지 첨부) : 의료비영수증, 재활 및 자활치료비영수증, 입금증 사본 등

위와 같은 내용으로 대상자에게 필요한 의료비를 사용하였음을 확인합니다.

2011년      월      일

서울사회복지공동모금회장 귀하