2012년도 국고보조금 지원신청서 (풀뿌리 장애인 문화예술 활동 지원)
A. 지원 신청 개요	(접수번호 : 2012100001 / 인터넷 등록)
A-1. 지원 신청 주체
단체 신청자	ㅇ신청단체명 :	개인 신청자	ㅇ신청인 :
ㅇ대표자 성명 :	ㅇ신청인 주민번호:	123456-1*****7
ㅇ대표자 주민번호 :	123456-1*****7
[신청인(단체)의 공식 연락처]
- 신청인(단체)의 주소 : (우: - )
- 신청인(단체)의 e-mail :
- 신청인(단체)의 전화번호 :
- 신청인(단체)의 Fax :	- 신청인(단체)의 홈페이지 :
- 신청인의 전화번호 :	- 이동전화 :
[본 사업의 실무담당자 연락처]
- 성 명 :	- 직위/관계 :
- 전화번호 :	- 이동전화 :
- e-mail
A-2. 신청 사업명 :
A-3. 사업 기간 : 2012.00.00 - 2012.00.00 (달력기능) ※ 공연/전시/발간/세미나, 강좌, 축제 등 실 사업기간을 입력함.
A-4. 사업장소 : ( ◎국내 ◎해외)
ㅇ지자체(16개시도) : 서울(선택) ㅇ자치구:구로구(선택) ㅇ장소(상세):(직접입력)
ㅇ국가명 : 서울 ㅇ도시명: 청주시(직접입력) ㅇ장소(상세):(직접입력)
ㅇ사업장소 확정여부 : ◎확정 ◎미확정
A-5. 총 소요액 : 원(첫 화면에서 입력금액 체크 하지 않고, 수입지출에서 자동처리)
A-6. 지원 신청액 : 원(첫 화면에서 입력금액 체크 하지 않고, 수입지출에서 자동처리)
A-7. 신청사업의 심의 희망 분야: (예: 문학)	ㅇ세부장르 : (예: 시)
A-8. 신청사업의 유형 : (예: 전시 )
A-9. 신청사업의 문예진흥기금 사업 유형 : (예 : 공연예술창작기금지원)
A-10. 첨부서류 및 자료 목록
순번	첨부서류명	파일명
1
2
3
A-11. 기타 특이사항(사무처 기재)

안내1> 주민등록번호는 암호화 되어 정보시스템에 보관되며, 공개되지 않습니다.

안내2> 주민등록번호를 제외한 연락처, e-mail 등 개인정보와 지원신청과 관련된 정보는 공개될 수 있음을 양지하시기 바랍니다.

안내3> 신청사업의 ‘심의 희망 분야’ 또는 ‘지원 유형’등이 적절하지 않다고 판단이 되는 경우 예술위원회에서 적정한 ‘심의 분야’또는 ‘지원유형’으로 조정할 수 있습니다.

이 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실이며,「문예진흥기금지원금관리규정」 준수를 약속합니다.

2012 년 2월 28일

한국문화예술위원회 위원장 귀하

B. 사업 운영계획	(접수번호 : 2012100001 / 인터넷 등록)
·신청인(단체) :
·신청인(단체)의 사업명 :
B-1. 사업 목적 및 기획 의도
본 사업의 특징과 장점으로는 OOOOO...
B-2. 세부 사업내용
1. 사업의 필요성(대상자 특성, 경험적 근거, 지역 환경적 특성 등) 2. 사업목표(목적을 달성하기 위한 세부목표) 3. 사업 운영 세부계획 4. 사업대상 및 모집방법 5. 사업진행을 위한 조직, 인력 운용 계획 6. 사업 참여 대상자 만족도 제고 방안 7. 홍보계획 8. 사업 모니터링 및 성과평가 환류 계획

C. 사업 예산			(접수번호 : 2012100001 / 인터넷 등록)
·신청인(단체) :
·신청인(단체)의 사업명 :
C-1. 수입 예산 = 총 원
구 분				금액(원)	비율(%)	확정여부
사업수입(A)	사업수입			0	0.0%	확정
	사업외부대수입			0	0.0%	확정
공공재원(B)	중앙문예기금(한국문화예술위원회)			0	0.0%	미확정
	지역문예기금(지역문화재단 등)			0	0.0%	미확정
	국고보조금(문화체육관광부 및 그 소속기관)			0	0.0%	미확정
	지자체보조금	광역자치단체		0	0.0%	미확정
		기초자치단체		0	0.0%	미확정
	기타국고 및 공공기관지원금			0	0.0%	미확정
	해외기관 및 단체 지원금			0	0.0%	미확정
민간재원(C)	기업협찬후원금			0	0.0%	확정
	개인기부금			0	0.0%	확정
자체부담경비(D)	순수한 단체의 자체 자금			9	0.0%	확정
계(E)				0	0.0%
재정자립도	[(A+D)/총 수입액(E)] x 100%				0.0%

C-2. 지출 예산 = 총 원
순번	목/세목	항목	산출 근거	지출 총 금액	지원신청액(원)
1	운영비/[210-01] 일반수용비	재료비	물감 50,000X4세트	200,000	200,000
2	운영비/[210-01] 일반수용비	도록 제작	도록 5,000X500부	2,500,000	2,500,000
3	운영비/[210-01] 업무추진비	간담회비	100,000X3회	300,000	300,000
4				0	0
5				0	0
6				0	0
7				0	0
8				0	0
9				0	0
10				0	0
11				0	0
12				0	0
13				0	0
14				0	0
15				0	0
계				0	0

D. 사업 성과	(접수번호 : 2012100001 / 인터넷 등록)
·신청인(단체) :
·신청인(단체)의 사업명 :
D-1. 기대되는 사업성과 및 해당분야 발전에의 기여도와 파급효과
OOO 사업은
D-2. 계량적인 결과 예측
ㅇ 발표작품수 : 총 작품수 ( 00 ) = 창작 신작( 00 ) + 기존 창작품( 00 ) + 외국작품( 00 )
ㅇ 공연 : 공연 회수( 0회 ) / 공연 기간( 0일 )
ㅇ 전시 : 전시 회수( 0회 ) / 전시 기간( 0일 )
ㅇ 세미나, 강좌, 연수 등 행사 : 행사수 ( 00 ) / 행사 기간 ( 0일)
ㅇ 발간물 : 종수( 0종 ) / 부수( 0부 ) * 공연,전시 등 프로그램, 리플렛, 도록 등은 제외
ㅇ 사업 참여 예술인 수 : 한국인( 0명 ) / 외국인 ( 0명 )
ㅇ 관객(독자) ㆍ 행사 참여자수 : 한국인( 0명 ) / 외국인 ( 00명 )
- 주 관객(독자) : □일반 □아동 □청소년 □장애인 □노인 □외국인 □기타
ㅇ 유료 관람객수 ( 0명 ) / 무료 관람객수 ( 0명 )

신청 단체 소개
*단체관리코드 : (접수번호 : 2012100001 / 인터넷 등록)
1. 단 체 명									2. 설립년도			년
(단체약명)
3. 단체 주소	서울 구로구 구로동 26-1
4. 단체 인터넷주소	www.arko.or.kr
5. 법적 자격	법적자격 유형				사단법인
	사업자등록유형				(사업자등록증/고유번호증) : No:
6. 활동 분야	oo
7. 주요활동 세부장르
8. 주요 활동 지역		서울(대한민국)				8-1. 주요활동국가
9. 대표자		ooo				10. 대표자 생년 월일					0000.00.00
11. 단체의 설립목적		예술창작활동(창작/공연/전시/비평/발간 등)
12. 일반현황
ㅇ단체 임직원 : 총 명 = (임원 명 + 유급직원 명)
ㅇ단체 단원 : 총 명 = (상근단원 명 + 비상근단원 명)
ㅇ단체 등록회원 : 총 명
[단체 인력 세부 현황]
구 분			총인원	성 별				정규직		비정규직
				남			여			장기계약직			단기계약직
										(3개월 이상 계약직)			(3개월 미만 계약직)
경영 인력(대표, 임원 등)			명	명			0명	명		0명			0명
기획 인력(기획, 제작 등)			명	명			0명	명		0명			0명
사무 인력(사무, 회계 등)			명	명			0명	명		0명			0명
기술 인력(음향, 조명 등)			명	명			0명	명		0명			0명
창작 및 실연 인력			명	명			0명	명		0명			0명
기타 인력(시설,공간 등)			명	명			0명	명		0명			0명
합계			명	명			0명	명		0명			0명
1) 단체 임직원 : 고정 급여를 받는 임원 및 유급 직원의 수를 말합니다. 2) 단체 단원 : 극단, 무용단, 연주단 등 단원이 있는 경우를 말합니다. 3) 상근단원 : 정기적인 고정급여를 받으며 주당 3일 이상 정기적으로 근무하는 경우를 말합니다. 4) 단체 등록회원 : 사단법인, 협회, 학회 등의 등록 회원 수를 말합니다. 5) 장기계약직 : 일정기간 또는 사업(프로젝트)에 따라 3개월 이상 "계약" 된 직원을 말합니다. 6) 단기계약직 : 일정기간 또는 사업(프로젝트)에 따라 3개월 미만 "계약" 된 직원을 말합니다.

*단체관리코드 : (접수번호 : 2012100001 / 인터넷 등록)
13. 단체의 주요 구성원
순번	직위			이름	생년월일			성별		현직 및 타소속 단체
1	대표자			홍길동	1985.02.22			남자		대표자 직위
2	실무자			홍길태	1980.01.11			여자		실무담당자
3
14. 단체의 주요 연혁
1. 사업목적 ㅇ 생활권 단위(읍&#8231;면&#8231;동) 지역 주민 간 자생적 공동체 형성 및 활성화의 계기를 마련하고, 문화향유의 □객체□에서 □주체□로의 변화 기대 ㅇ 문화를 매개로 한 생활문화공동체의 구축 및 발전을 위한 다양한 모델을 개발하고, 타 지역으로 자발적 확산&#8231;보급 확산 기대
15. 단체운영 기타사항
시설보유현황		관련시설	연습실[보유 또는 활용형태]				(소유 / 임대 / 해당사항없음)
			사무실				(소유 / 임대 / 해당사항없음)
			무대장치보관소[보유 또는 활용형태]				(소유 / 임대 / 해당사항없음)
			공연장/전시장 등 운영				(소유 / 임대 / 해당사항없음)
							시설명 :
		※ 임대 : 보증금 또는 관리비를 지급하고 일정기간 동안 해당공간을 임대하는 경우에 한함
4대보험 가입여부 : □국민연금 □건강보험 □고용보험 □산재보험 □해당사항없음
회원제도운영(※자격회원이 아닌 일반인 대상의 회원제)
운영여부 : ○ 회원제도 운영 ○회원제도 없음(유무로 회원 또는 후원회원이 모두 없는 경우)
회원구성 : 회원수 명 = 유료(후원) 회원 명 + 무료회원 명
단체정관(규약) : ○ 유 ○ 무
16. 최근 2년간 단체의 세부활동실적 (※ 신청서 작성일 기준 최근 2년 동안의 주요활동 실적 기재 예: 작성일자 2011.9.1 일 경우 2009년 1월부터 2011년 8월31일까지의 활동실적 기재)
NO	사업명(공연/전시명 등)					세부장르	지역		사업횟수(공연,전시 등)		유료관객 비율
	사업기간					사업주관	장소		총 관객수
1											%
2											%
3											%
4											%
17. 재정 현황 ※ 기준일 : 신청서 작성일 기준 직전년도의 결산수치로 입력하여 주세요 - 예: 작성일자 2011.9.1 일 경우 2010년 12월31일 기준 결산수치입니다. ※ 연간재정규모 총액과 재원조달 총액은 일치하여야 합니다.
ㆍ 연간 재정 규모 : 총액( 0 원) = 예술활동경비(사업비) ( ) 원 + 경상운영비(운영비) ( ) 원
ㆍ 재원 조달 : 총액( 원) = 자체조달(티켓 판매 수입등)( 원) + 공공지원금( 원) + 기부/후원금( 원)

*단체관리코드 : (접수번호 : 2012100001 / 인터넷 등록)
18. 단체의 주요 수상경력(※ 작성일 기준 국내외 수상실적 )
순번	년 도	수상 내역				비 고(시상 기관명)
1
2
19. 단체의 공공부문 지원금 수혜실적(※ 작성일 기준 최근 3년 이내 수혜실적 )
(단위:원)
순번	년 도	기관명	기관의 지원사업명		단체의 신청사업명		수혜금액
20. 공간운영 현황[※관련되는 사업에 한하여 출력됨]
ㅇ공간명 :
ㅇ공간소재지 : (우 : - )
ㅇ공간설립연도 :
ㅇ소유자 :				ㅇ소유자와의 관계 :
ㅇ임차인 :				ㅇ임차기간 :
- 전세(보증금) : 원, 월세 : 원, 관리비 : 원/매월
ㅇ시설현황 전체 : ㎥( 평)
ㅇ공간에 대한 간략한 소개
ㅇ공간운영 조직 및 인력 현황
ㅇ공간운영 목적 및 주요 사업
21. 제출인 정보
ㅇ성 명 :
ㅇ직위(신청인과의 관계) :				ㅇ주민등록번호 : 123456-1*****7
ㅇ전화번호 :				ㅇ휴대전화 :
ㅇ팩스번호 :				ㅇe-mail :
ㅇ주소 : (우: - )

개인 신청인 또는 단체 대표자 소개
*단체관리코드 : (접수번호 : 2012100001 / 인터넷 등록)
성명	한글			주민등록번호					성 별
	필명
	한문			국적				출생지
	영문
연락처	일반전화			휴대전화
	팩스			이메일
현 주 소		사무실 (우 : - )
		자 택 (우 : - )
		홈페이지 :
주요 활동지역				주요활동 국가
				도시명
활동장르
주요활동 세부장르
활동분야 (복수선택가능)
데뷔연도
현직 및 소속단체
학력사항 (석사학위 이상소지자 논문명 기재 요망)		기 간 (○○○○년-○○○○년)	학교명				학과/전공			비 고
주요경력		기 간 (○○○○년-○○○○년)	내 용							비 고
		1900 년 ~ 1900 년
		1900 년 ~ 1900 년
주요작품 및 활동실적		기 간 (○○○○년-○○○○년)	내 용							주관·주최
논문저서		기 간 (○○○○년-○○○○년)	내 용							발표지 (출판사/발행처)
상 훈		기 간 (○○○○년-○○○○년)	내 용							시상기관
공공부문 심의 및 평가 실적		기 간 (○○○○년-○○○○년)	내 용							비 고
소속단체 및 협회 등		기 간 (○○○○년-○○○○년)	내 용							직 위