공연장 대관신청서
특성화여부	특성화 공연 해당 여부 체크		해당 요건 및 증빙 안내
	□ 지역 상생 프로그램		사업자등록증(고유번호증) 소재지가 서울을 제외한 지역의 경우 ※ 사업자등록증(고유번호증) 제출, 관련 지역협회 추천 시 우대
	□ 시니어 우대 프로그램		연출, 안무, 작가, 배우 등 주요 참여자가 만 65세 이상 원로로 2명 이상인 경우 ※ 해당 참여자의 신분증 사본 제출
	□ 청년예술가 지원 프로그램		참여 연출, 작가, 안무자가 만 35세 이하(1980.1.1.이후출생)로 2명 이상인 경우 ※ 해당 참여자의 신분증 사본 제출, 청년위원회 추천 시 우대
※ 개인정보보호를 위해 신분증 제출 시 주민등록번호 뒷자리 삭제 후 제출(신청서 작성자, 특성화공연 해당자)
Ⅰ 신 청 인	단체명 (대관자)			담당자 (신청자)			성 명:
							연 락 처:
							핸 드 폰:
	단체 창립년도
							이 메 일:
	단체 주소
	대표자 성명			대표자 연락처
	대표자 주소
Ⅱ 공 연 개 요	공연명(행사명)
	초연 구분	□ 창작초연 □ 창작재연 □ 번역초연 □ 번역재연 □ 기타 ( )
	장르 구분	□ 연극 □ 무용 □ 다원 □ 뮤지컬 □ 행사 □ 촬영 □ 기타 ( )
	연출				주최
	안무				주관
	작가				후원
	소요시간	( )분			관람연령			( )세 이상 입장
	관람료	예) R석 000원, S석 000원, A석 000원 또는 균일석 000원 등으로 표기 바랍니다
Ⅲ 대 관 개 요	대관시설	□ 동숭아트센터 꼭두소극장(지상1층 151석)				□ 동숭아트센터 동숭소극장(지상5층 161석)
		□ 아트원씨어터 2관(지상3층 250석)
	대관일정	년 월 일			~	년 월 일			( 일간)
		※ 심의 시 신청 일정 및 공연장 조정이 있을 경우 조정가능 여부				□ 조정가능 □ 불가능
	셋업일정	년 월 일			~	년 월 일			( 일간)
	리허설일정	년 월 일			~	년 월 일			( 일간)
	공연일정	년 월 일			~	년 월 일			( 일간)

1. 대표자 소개 (학력 및 경력사항)	내용이 많을 경우 다음 페이지에 이어서 작성해주세요.
2. 단체 소개 (창립년도 및 설립의도, 수상경력, 최근 3년 내 주요작품 연보)	내용이 많을 경우 다음 페이지에 이어서 작성해주세요.
3. 작품 소개 (기획의도, 작품개요)	내용이 많을 경우 다음 페이지에 이어서 작성해주세요.
4. 주요 참여인력 소개 (연출, 안무, 작가, 배우 등 주요 참여인력 소개)	내용이 많을 경우 다음 페이지에 이어서 작성해주세요.

Ⅳ. 대관관련 계획

※ 첨부서류  ① 공연대본 또는 스토리보드 1부 / ② 공연실황 영상 1부 (해당사항이 있을 시)

③ 문화예술위원회, 서울문화재단 등 지원사업 선정 증빙서류 1부 (해당사항이 있을 시)

④ 공연단체 사업자등록증 1부(없을 경우 대표자 주민등록증 사본)

⑤ 특성화 공연 신청 시 해당하는 증빙서류

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

기초공연활성화추진단은 개인정보보호법, 정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 지원자들의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다.

1. 개인정보 수집 및 이용주체

ㅇ 귀하께서 제출하는 개인 및 단체의 정보는 기초공연활성화추진단이 직접 접수하고 관리하며, 향후 지원서 관리책임은 기초공연활성화추진단에 있습니다.

2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

ㅇ 신청자는 아래 개인정보 제공 등에 관해 동의하지 않을 권리가 있습니다.

ㅇ 다만, 신청서를 통해 제공받는 정보는 대관신청에 필수적인 항목으로, 해당 정보를 제공받지 못할 경우 기초공연활성화추진단은 대관 신청 접수 및 특성화공연에 대한 해당여부를 확인 할 수 없습니다.

ㅇ 따라서 아래 개인정보 제공에 대해 동의하지 않는 경우 대관 신청이 제한 될 수 있습니다.

ㅇ 신청의 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익은 아래에 제시되는 모든 동의사항에 해당됩니다.

3. 수집하는 개인정보 항목

ㅇ 수집정보 항목 : 성명, 주소, 전화번호, 핸드폰, 대표자 학력 및 경력사항, 단체 소개, 작품 소개, 주요 참여인력 소개, 특성화 공연 해당여부를 위한 신분증(주민번호 뒷자리 삭제처리)

상기 개인 및 단체 정보를 제공하는 것에 동의합니다. □ (동의 시 ‘˅’ 표기)

4. 수집 및 이용목적

ㅇ 공연장 대관을 위한 개인 및 단체 정보 확인

ㅇ 특성화 공연 부합 여부를 판단하기 위한 개인 정보(해당자의 생년월일)

ㅇ 대관 관련 소식 및 고지사항 전달 등을 위한 원활한 의사소통 경로의 확보

5. 개인정보의 보유 및 이용기간

ㅇ 신청서 상에 작성하신 개인 및 단체 정보는 기초공연활성화추진단의 대관신청 자료로 활용될 예정으로 개인 및 단체의 삭제 요청 시까지 보관됩니다.

ㅇ 신청자께서 삭제를 요청하실 경우 해당정보를 삭제합니다.

6. 개인정보 제공

기초공연활성화추진단은 지원자가 제출한 정보의 검증을 위해 아래와 같이 타기관에

귀하의 개인정보를 제공하고 있으며, 이외의 목적으로 외부에 개인정보를 제공하지

않습니다.

ㅇ 제공 대상 : 한국문화예술위원회 공연예술센터

ㅇ 제공하는 개인정보 항목 : 이름, 연락처, 핸드폰, 이메일, 단체 정보

ㅇ 개인정보 제공목적 : 대관선정 및 공연진행을 위한 협력

ㅇ 개인정보 보유 및 이용기간 : 정보제공 목적 달성 후 즉시 파기

상기 개인정보의 제 3자 제공에 동의합니다. □ (동의 시 ‘˅’ 표기)

본인은 [개인정보 수집 및 이용에 관한 동의]를 잘 읽어 보았으며 내용에 동의합니다. □

2015.     .

동의자 성명 :              (서 명)

기초공연활성화추진단 귀중