	2017년 문예진흥기금 지원신청서 (현장예술인력지원사업 모니터링·평가 수행사업)

제출하신 신청서는 문예진흥기금 사업평가 및 관리를 위해 외부에 공개될 수 있음에 동의합니다.

‣ 단체명	☞ 사업자등록증과 동일하게 작성(띄어쓰기주의), 국가문화예술지원시스템에도 동일한 사업명으로 가입해 주십시오.
‣ 주소	우편번호〔 〕

ㅇ 대표자

구 분	성명	전화번호		E-mail
대표자		(사무실)
		(휴대폰)

ㅇ 실무 담당자

구분	성명	직책	전화번호		E-mail
담당자			(사무실)
			(휴대폰)

☞ 작성시 유의사항

※ 자료가 허위작성(위조, 변조 등)한 사실이 발견될 경우, 공․사문서의 위조, 변조와 관련된 관계법령에 의하여 처벌을 받을 수 있습니다.

▪신청서는 한글(HWP) 파일로 작성, 최대 A4 20매 이내로 작성

▪제목을 제외한 본문은 휴먼명조 11포인트, 줄간격 160으로 작성

▪사진 또는 이미지를 첨부할 경우 용량을 줄여서 삽입해주세요(이미지 파일크기 조정 무료 프로그램 사용)

▪지원신청서 상에 ‘해당사항이 있을 경우’ 라고 표시된 내용은 관련 내용이 없는 경우 기재하지 않으셔도 무방합니다.

▪기본 양식(표)를 준수하되, 추가 기술 사항이 있을 경우 양식(표)를 변경하여 작성하십시오.

※ 국가문화예술지원시스템 지원신청 등록 시 첨부파일 이름은 ‘2017년도_현장예술인력지원사업_평가모니터링_단체명’으로 저장해서 첨부해 주십시오.

지원신청서 제출 시 작성요령 예시로 기입된

파란색 글씨는 삭제 후 제출바랍니다.

A. 단체 현황

1. 조직 일반현황 및 연혁

단 체 명						대 표 자
연 락 처	대 표	전화번호 : 팩스번호 :
	담당자	성명: 전화번호: HP:
회사 설립 년도	년 월				사업분야
해당 부문 사업 기간	년 월 ～ 년 월
주요 연혁 (요약)
용역 실적 (건수)	계		2017년	2016년			2015년		비고
인력 현황 (명)	계		책임연구원	연구원			연구보조원		기타

2. 조직 및 인력 현황

□ 조직도

					총괄 : 책임연구원				․ 책임연구원 명 ․ 연 구 원 명 ․ 연구보조원 명 ․ 보 조 원 명
					○ ○ ○
									(계 명)
○ ○ 부문								○ ○ 부문
연 구 원 : ○○○ 연구보조원 : ○○○ 보 조 원 : ○○○								연 구 원 : ○○○ 연구보조원 : ○○○ 보 조 원 : ○○○

☞ 조직의 인적자원 구성을 알 수 있는 조직도를 기입(또는 설명)하여 주시기 바랍니다.

□ 수행인력 현황

구분	분과별	연령	근무경력	세부 수행역할	현 담당업무
전담 참여	총괄책임자			ㅇ
비전담 참여

□ 자문, 운영위원회 등 별도 지원기구 및 인력

○

○

※ 해당사항이 있는 경우 작성해주시기 바랍니다.(지원시점 기준 비상임 인원 및 임시기구 포함)

B. 사업 추진계획

※ 현장예술인력지원사업 모니터링 및 평가 추진계획을 기재해주시기 바랍니다.

1. 사업 참여 배경 및 목적

□

○

○

○

2. 수행 방법 및 계획 (전략 및 차별성 등)

□

○

○

3. 사업 수행 일정 (최소 주 단위로 상세히 기술)

사업 수행 일정
기간	주요 내용	비고

C. 사업 추진 실적

※ 현재 수행중인 업무도 포함하여 연도순으로 기재하며, 본 업무와 유관한 것만 기재

주요사업실적
사업명	사업기간	사업예산	사업 주최/주관	비고

D. 사업 예산

D-1

수입 예산 : 164,000,000 이내

(단위 : 원)

구 분		금 액	비율(%)	확정 여부
사업수입(A)	사업 수입		00.0%
	사업 외 부대수입		00.0%
공공재원(B)	공익사업적립금(한국문화예술위원회)	164,000,000	100%	미확정
	지역문예기금(지역문화재단)		00.0%
	국고보조금(문화관광부 및 소속기관)		00.0%
	지자체보조금 (지방자치단체)		00.0%
	지자체보조금 (기초자치단체)		00.0%
	기타 국고 및 공공기관 지원금		00.0%
민간재원(C)	기업협찬․후원금		00.0%
	개인기부금		00.0%
자체부담경비 (D)	순수한 단체의 자체 부담금		00.0%
계(E)		164,000,000	100.0%

D-2

지출 예산 : 164,000,000 이내

(단위 : 원)

항 목	산출근거	지출액	지원 신청액
ex) 사례비(무대)	ex) 200,000 X 70개 단체 = 14,000,000	ex) 14,000,000	ex) 14,000,000
ex) 사례비(공연기획)	ex) 200,000 X 126개 단체 = 25,200,000	ex) 25,200,000	ex) 25,200,000
계

☞ ‘수입예산’과 ‘지출예산’은 국가문화예술지원시스템에 등록된 내용과 동일해야 합니다.

☞ 금액은 ‘원’ 단위입니다. 꼭 확인하시기 바랍니다.

☞ D-1 ‘수입예산’, D-2 ‘지출예산’의 금액 합계는 일치되어야 합니다.

☞ 지원신청액은 항목별 지출액 중 보조금에서 충당하고자 하는 금액을 기재합니다

※. 필수 첨부자료

실 적 확 인 서

신 청 인	단체명			대 표 자
	소재지			전화번호
	사업자번호			법인등록번호		-
	증명서용도	공모 신청 제출용		제 출 처		한국문화예술위원회
실적내용	사업명			사업기간
	사업개요
	사업예산 (VAT포함)	원
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 2017년 월 일
	기관명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 :
	발급부서 :		ㅇ 담당자		성명 : (전화번호 )
※ 신청 단체 자체 실적확인서 양식이 있을 시, 자체 양식 사용 가능

참 여 인 력 현 황

※ 용역에 참여하는 인력 전원 기재

※ 구분 란에는 책임연구원, 연구원, 연구보조원, 보조원으로 구분 기재

구분	성명	소속기관 및 부서	직위	최종 학위	전공	용역참여 경력건수	담당 업무	본 과제 참여율

수행인력 이력사항

※ 유의사항 : 모든 용역 참여 인력에 대해 각 1부씩 제출

소속기관 및 부서명								직위(급)
성 명		(인)			생년월일 (주민등록번호 앞 6자리)			- *******
참여기간					참 여 율
주 소
연 락 처		(휴대폰) (사무실) (이메일)
학력	학교 전공						해당분야 경력		년 개월
	대학원 전공						학위/자격증
경력(본 과제와 관련 있는 경력만 기재)
연도			소속	직위		주요 업무 내용
연구 실적(본 과제와 관련 있는 연구 실적만 기재)
연구명			발주처	참여기간		주요 역할 및 업무