[별지 제2호 서식]

공모사업 지원심의 이의신청서
신청인 (단체)	단체(개인)명			전화번호
	대표자			전화번호
	주소
지원신청사업	공모사업명			신청분야
	신청사업명			신청금액
지원심의 결과	결정내용	□ 선정 / □ 비선정 (해당 사항에 ☑ 표시)		지원금액
	결과발표일
이의신청 내용	신청구분	(해당 사항에 ☑ 표시) □ 공모 및 지원신청 접수 절차의 부적정 □ 이해관계 있는 심의위원의 심의 관여 등 심의위원회 구성의 부적정 □ 심의 및 평가방법의 부적정 □ 심의 관련 부정･비위 행위 등 □ 기타 지원심의 과정 및 결과에 있어서의 불합리한 업무처리
	이의신청 사유
	첨부문서
위 내용과 같이 공모사업 지원심의에 대하여 이의를 제기합니다. 2017년 월 일 신청인 : (인/서명) 한국문화예술위원회 위원장 귀하
※ 이의신청 사유에는 이의신청 내용, 기초적인 사실관계, 기타 필요한 의견 등을 함께 제출해 주시고, 기재란이 부족한 경우에는 요약해서 기재하시고 별지로 추가 작성하시기 바랍니다. ※ 단순심의결과에 대한 문의는 해당 사업담당부서로 문의하시기 바랍니다. ※ 이의신청서 접수는 지원심의 결과 발표 후 15일 이내에 접수해야 합니다. ※ 이의신청서 접수처(이메일 접수) : ombudsman@arko.or.kr
접수일 :			접수번호 :	처리기간 : 2017. . .까지
담당부서 및 담당자

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]