	2019년도 공연예술연습공간 조성·운영사업 ( 참가 신청서 )

‣ 신청 지자체 (시·도 / 문화재단 or 해당 건물주 기재) ※ 민간소유건물의 경우 지자체 매입 또는 무료 장기 임대 가능 건물만 작성	(지자체명)
	(건물주명)
‣ 신청 후보지 (공간명 혹은 소재지 기재) ※ 최대 3개까지 추천가능	1순위)
	2순위)
	3순위)

☞ 작성시 유의사항

▪신청서는 한글(HWP)로 작성, 최대 A4 10매 이내로 작성

▪제목을 제외한 본문은 휴먼명조 11포인트, 줄간격 160으로 작성

▪사진 또는 이미지를 첨부할 경우 저용량으로 삽입해주세요

(이미지 파일크기 조정 무료 프로그램 사용)

▪추천서 상에 ‘해당사항이 있을 경우’ 라고 표시된 내용은 관련 내용이 없는 경우 기재하지 않으셔도 무방합니다.

▪기본 양식(표)를 준수하되, 추가 기술 사항이 있을 경우 양식(표)를 변경하여 작성하십시오.

※ 본 신청서를 첨부하여 전자문서 시스템을 통해 보내주시기 바랍니다 (수신기관 : 한국문화예술위원회)

(전자문서 시스템 LDAP 사용이 어려운 경우 자체 공문을 첨부하여 별도 메일로 제출해주세요)

□ 보조사업추진 관련 동의사항(반드시 체크하여 제출해주십시오.)

□ 공통사항

(필수) 보조사업을 추진함에 있어 관련 법 규정(「보조금 관리에 관한 법률」, 「보조금 관리에 관한 법률 시행령」, 공공기관의 정보공개에 관한 법률 제7조(행정정보의 공표 등),기획재정부 「국고보조금 운영관리 지침」)을 준수할 것이며, 이를 어길 시 관련 법 규정 및 지침에 의한 보조금의 반환 및 향후 지원 제한 등 일체의 제재 조치를 받을 수 있음을 인지하고 이에 동의하며 지원금 교부를 신청합니다.

□동의함  □동의하지 않음

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①「보조금 관리에 관한 법률」                                                   □ 확인하였음

②「보조금 관리에 관한 법률 시행령」                                         □ 확인하였음

③  기획재정부「국고보조금 운영관리지침」                                 □ 확인하였음

④ 「공공기관의 정보공개에 관한 법률」 제7조 행정정보의 공표  등                       □ 확인하였음

(필수) 본 사업 신청서에 명기한 면적은 변경불가하며 단 천재지변, 국가 비상사태 등 불가항력적인 사유가 발생할 경우는 예외로 한다.

※ 신청 후 우선순위협상대상자로 선정되었을 경우 협약체결 전 조성신청면적은 협의에 의한 축소는 가능하나, 확대는 불가함

□동의함   □동의하지 않음 (체크)

(필수) 본 사업은 신청(조성) 면적이라함은 건물내부(제외범위: 기둥, 창문, 계단 등)를 지칭하며, 건물의 외관 및 주변 환경조성 비용으로는 사용할 수 없음을 확인하였습니다.

※ 붙임파일 참조

□동의함   □동의하지 않음 (체크)

(필수) 본 사업 조성공간은 타 부처 사업 또는 관련기관사업과 중복하여 운영될 수 없음을 확인하였습니다.

□동의함   □동의하지 않음 (체크)

(필수) 본 사업 조성공간에 대한 운영비(국고보조금)는 연차별 지원하며, 향후 지자체 재원을 마련하여 본 공간을 운영하여야 함을 확인하였습니다.

□동의함   □동의하지 않음 (체크)

(필수) 제출된 교부신청서가 보조 사업평가 및 관리를 위해 외부에 공개될 수 있음에 동의합니다.

□동의함   □동의하지 않음 (체크)

□ 사업별 동의사항

(필수)

① 본 비용으로 지출된 비용 중 영상, 사진 등 시각자료는 반드시 저장매체(USB,CD,외장하드 등)에 저장하여 제출해야 하며, 5년간 보관 의무가 있음

② 본 사업은 2019년 11월까지 조성완료 및 사후원가계산 완료 보고서가 제출되어야 하며, 2020년 1월에는 시범운영을 필수적으로 이행해야함

③ 본 사업은 신청 건물은 안전진단 실시 및 건축물 용도변경(업무시설, 교육연구시설, 문화집회시설 등)을 이행하여야 함. 안전진단서는 국토교통부 지정 전문기관을 통해 실시해야하며, 결과는 최근 2년 이내 시행한 자료를 제출하여야함

④ 본 사업 선정 후 건축물 용도변경으로 인한 구조물 보강 공사 및 비용은 지자체가 부담함

□동의함   □동의하지 않음 (체크)

※ 보조사업자(단체)는 상기 조건에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 단, 거부하는 경우 본 사업 신청제한대상이 될 수 있음을 알려드립니다.

A. 기초정보

1

신청기관 정보

구 분	내 용
지자체 및 담당부서
실무 담당자 성명(직위)		연락처	사무실
			휴대폰
			이메일

※ 위 정보는 후보지 선정 심의과정에서 해당 지역과의 협의를 위해 필요하므로 실무담당자의 정보를 기재하여 주시기 바랍니다.

2

신청 후보 공간 관련 정보 (신청지가 2개 이상인 경우 각각 작성)

※ 신청 공간이 1개 이상인 경우 해당 수(표)만큼 복사하여 우선순위에 따라 작성해주십시오.

구 분	내 용
소재지 (주소)	(우) ※현장답사를 대비하여 시․도/시․군․구/읍․면․동까지 실주소를 전부 기재
건물 소유주 or 관리자 (임차인)		연락처	사무실
			휴대폰
			이메일
시세 및 임차조건	▪건물 매매가(시세) : 원 ▪보증금(있는 경우) : 원		▪월세(있는 경우) : 원 ▪관리비(평균) : 원/월
임차기간	▪20 . . . ～ 20 . . . ( 년)
건물 전체규모	▪공간 규모 : ㎡( 평) / 지상 층, 지하 층
연습공간 조성가능 규모	▪공간 규모 : ㎡( 평) / 지상 층, 지하 층

B. 지역 및 공간 현황

1

지역 수요 및 기대효과

□ 해당 지역의 연습공간 입지 및 운영의 특장점 기술

○

☞ 기 조성된 연습공간과의 차별성(기 조성된 광역자치단체 범주 내 해당시 작성) 및 지역 예술가의 연계성 및 향후 운영 방향성 등을 제시

☞ 미래지향적 방향이 아닌 실현가능한 방향으로 제시하되, 지역 예술가(또는 단체)의 활동, 수상 관련 자료 스크랩 제시

□ 해당 공간이 위치한 지역의 예술가 현황 및 주요 수요층(예상)

○

☞ 지역의 예술가 분포 및 공연연습장이 조성되었을 때 해당 시설을 주로 사용할 것으로 예상되는 타겟층(공연예술 분야 : 연극, 무용, 음악, 전통 등) 및 해당 지역에 예술단체 수, 학교 등의 현황

☞ 단순한 수요 전망이 아닌 구체적인 통계, 현황분석, 용역보고서 등 객관적인 데이터를 제시하여주십시오.

2

공간 현황

□ 입지 조건 및 현황

○

☞ 시설 접근성(공간만의 특장점 등을 기술)

1. (필수)대중 교통: 버스 노선, 지하철/시설물까지의 거리

2. (필수)유동인구가 많은 도심지와의 거리

3. (필수) 주변 문화시설 및 문화지구 존재 여부 및 거리 등)에 대한 정보 기재

□ 건물(시설)의 현황

○

☞ 1. 천정고

1) 천정고는 ① 바닥에서 천정면까지 높이 기재, ② 바닥에서 보 하부까지 높이, ③ 덕트 등 제거 불가능한 구조물이 있을 경우 바닥에서 천정면까지 높이 기재

2) 천정고가 실내에서 고저차가 있을 경우 최고높이 및 최하 높이를 기재

2. 연습실 가능 실 면적 및 가로×세로×높이

3. 부대시설 – 화장실(대변기/소변기 수), 엘리베이터, 기타 편의 제공시설 유‧무

4. 장애인시설 충족여부 – 주차시설, 출입구, 화장실 등

5. 건물용도 – 건축물대장 상 시설용도 기재

* 업무시설, 교육연구시설, 문화집회시설 등의 용도가 아닐 경우 용도변경을 필요로 함(※가능할 시 추진일정에 표기)

* 용도변경이 필요한 경우 건축물 안전진단 보고서 첨부(보강여부 기입)

6. 건축물에 발생된 하자(균열, 누수, 철근노출, 녹, 콘크리트 들뜸 외)는 시설물 현황상태 제시

7. 전용 주차 가능 대수

8. 기본인프라 – 전기용량, 통신회선 등

9. 시설물 안전등급 - 시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법 시행령 제 12조 참조

[별표 8-B등급, 최소 C등급 까지 인정]

시설물의 안전등급 기준(제12조 관련)
안전등급	시설물의 상태
1. A (우수)	문제점이 없는 최상의 상태
2. B (양호)	보조부재에 경미한 결함이 발생하였으나 기능 발휘에는 지장이 없으며, 내구성 증진을 위하여 일부의 보수가 필요한 상태
3. C (보통)	주요부재에 경미한 결함 또는 보조부재에 광범위한 결함이 발생하였으나 전체적인 시설물의 안전에는 지장이 없으며, 주요부재에 내구성, 기능성 저하 방지를 위한 보수가 필요하거나 보조부재에 간단한 보강이 필요한 상태
4. D (미흡)	주요부재에 결함이 발생하여 긴급한 보수ㆍ보강이 필요하며 사용제한 여부를 결정하여야 하는 상태
5. E (불량)	주요부재에 발생한 심각한 결함으로 인하여 시설물의 안전에 위험이 있어 즉각 사용을 금지하고 보강 또는 개축을 하여야 하는 상태

3

신청 주체의 확인사항 (필수)

※ 대표자 직인 날인된 원본 문서를 스캔하여 별도 파일로 제출 / 2개 이상 복수 신청시 각각 제출

☞ 1. 시 설 사 용 승 낙 서(붙임 1)

2. 편 의 제 공 확 약 서(붙임 2)

(예 외부 개선, 인프라시설(전기, 오□배수, 구조보강 등 제공사항 기재)

※ 신청서 제출시 위 2건의 붙임문서(건축주 사용동의서 및 편의제공 사항 확약서)에 대한 내용 확인 및 최종 연습장 조성 대상으로 선정될 경우 해당 제출된 내용을 이행하겠다는데 동의하는 것으로 간주함

4

(향후 연습공간 선정시) 신청 기관의 협조 사항

□ 협조/지원가능 사항

○ 연차별 계획

구분	계획(협조 및 지원가능사항) ★ 재원지원계획 필수 기입
개관이후 3년차 까지	☞ 운영비 지원 100%이나, 향후 지원 비율 감액에 따른 재원마련 계획 기입
개관이후 4년차
개관이후 5년차
개관이후 6년차~(협약)종료 후

☞  1. 원활한 시설조성을 위해 시설 소유자가 연습실 조성과 관련하여 지원 가능한 사항 기재

※ 추후 2차 현장실사를 통과하여 협상대상이 될 경우 본 신청서에 기재한 사항이 심대하게 변경되거나, 관련 부처, 기관, 부서 등과 전혀 협조가 되지 않은 허위사항으로 판명될 경우 불이익을 당할 수 있으니 실제 지원 가능한 사항만 기재하시기 바랍니다.

2. 원활한 시설운영을 위해 시설소유자 또는 신청자가 운영과 관련하여 지원 가능한 사항 기재

(예시 : 용도변경을 위한 인□허가필요여부, 인프라 보강, 인력지원, 홍보지원, 구조물 보수 및 보강비용, 재정지원 방안 등 최종 결정사항이 아니 더라도 자체적으로 검토 중인 사항은 예정사항으로 표기하여 기재해주시기 바랍니다.)

3. 연차별 운영비 차등 지급 비율 현황

· (안정기) 개관이후 3년차까지 : 운영비 100% 지원

· (준비기) 운영 4년차 : 안정기 대비 50% 지원

· (독립기) 운영 5년차 : 안정기 대비 20% 지원

· 운영 6년차 이후 : 국고보조금 지원 불가

C. 필수 제출자료 및 기타 참고자료

1

신청공간 내 ․ 외부 사진 (필수)

☞ 단, 이미지 첨부 시 저용량의 파일로 전환하여 첨부해 주십시오.(가시적 확인이 가능한 범위까지 제한함)

☞ 사진내용 : 공간 전경, 주차장, 부대시설, 공간 내부(세부 공간별 확대 사진)을 확인할 수 있는 이미지를 첨부해주세요. 동영상 자료가 있으면 별첨 가능합니다.(사진 20장 이내)

사진 1 <예시> 공간 전경(외관)	사진 2
사진 3	사진 4

2

신청 공간의 등기부등본 , 건축물 대장 (필수)

※ 원본 문서를 스캔하여 별도 파일로 제출 / 2개 이상 복수 신청시 각각 제출

☞ 2019년 1월 1일 이후 발급된 원본 문서 전체를 스캔하여 위 신청서 뒷면 혹은 별도 파일로 공문서를 보내실 때 같이 제출해주시기 바랍니다.

※ 등기부등본은 대한민국 법원 인터넷 등기소(www.iros.go.kr)을 통해 온라인으로 해당 주소지의 등기정보를 확인하실 수 있으며, 건축물대장은 관할 지자체 민원부서에서 확인할 수 있습니다.

3

참고자료 (선택) : 기타 심의에 도움이 된다고 판단되는 자료 등

☞ 1. 신청공간에 대한 도면(반드시 CAD 파일로 제출하며, 종합심의를 위해 건축[배치도 포함], 전기, 통신, 구조, 소방분야 도면 포함) 제출: CAD 1부, PDF 1부

2. 신청공간의 시설관련 세부자료

(전기용량, 정화조용량, 통신선로 등. 도면 및 건축물대장에 기재되지 않은 시설 세부자료 제시)

[붙임. 1]

시 설 사 용 승 낙 서

시 설 소 재 지

위 시설에 대하여 임차 예정자인 문화체육관광부(한국문화예술위원회)에 임차시설로 선정될 경우 아래와 같은 조건으로 시설을 사용하도록 승낙하였음을 확인하고 서약합니다.

사용기간	☞ 1. 한국문화예술위원회의 시설사용(협약체결일)개시 통보일로부터 10년 (공유재산 시설일 경우 5년 포함 자동갱신 5년)
사용면적	☞ 1. 임차예정시설 전체일 경우 건축물 대장 상 면적 전체 기재 ☞ 2. 임차예정시설 중 일부일 경우 건축물 대장 상 면적(전용면적/공용면적), 층수기재
시설 사용조건	☞ 1. 시설용도가 교육연구시설, 문화집회시설, 업무시설이 아닐 경우 용도변경을 필요로 하며 이는 소유주가 수행해야하므로 용도변경 완료 또는 변경완료예정일을 기재하되, 건축사사무소에 필요기간, 인허가 필수요건 등을 확인 후 기재 ☞ 2. 전기, 가스, 상□하수도, 오□배수, 소방, 주차 등 기반시설현황 및 향후 확충 계획 기재 ☞ 3. 기타 소유자로서 임차인에게 제공할 시설개선 및 운영 제안조건 ☞ 4. 임대기간 중 발생되는 누수 및 기타 건축물 하자 발생 부분은 지자체가 보수 비용 및 처리 이행 방법 기재

소유자 (임대자)	소유자명(대표자)	(직인)
	공유재산대상여부
	사업자 등록번호 (주민등록번호)
	주 소
	연 락 처

2019년   월   일

한국문화예술위원회 귀하

[붙임. 2]

편 의 제 공 확 약 서

시 설 소 재 지

위 시설에 대하여 임차 예정자인 문화체육관광부(한국문화예술위원회)에 임차시설로 선정될 경우 아래와 조건을 임대기간 동안 제공할 것을 확인합니다.

제공조건	확인란
① 전기, 가스 * 공간운영을 위한 전기배급 및 용량(W)	제공 □ 미제공 □
② 상□하수도, 오□배수	제공 □ 미제공 □
③ 소방 시설	제공 □ 미제공 □
④ 주차, 조경 등 기반시설	제공 □ 미제공 □
⑤ 임차인에게 제공할 ①~④를 제외한 현 공간 및 시설	제공 □ 미제공 □
⑥ 향후 확충 공간 및 시설(외부 포함)	제공 □ 미제공 □
⑦ 기타 소유자로서 임차인에게 제공할 시설개선 및 운영 제안조건	제공 □ 미제공 □

제공자	소유자명(대표자)	(직인)
	공유재산대상여부
	사업자 등록번호 (주민등록번호)
	주 소
	연 락 처

2019년   월  일

한국문화예술위원회 귀하